カルテ開示手続きについて

1. 申請者（開示請求ができる方）

原則として患者本人です。（未成年者でも15歳以上であれば申請可）
※患者本人が自己判断できない状態、未成年者、死亡している等につきましては場合により代理人への開示をいたします。
必要書類をご準備の上郵送又はご来院ください。
必要書類は「3.申請時必要なもの」をご参照ください。
保険会社や調査会社等からの申請は、一切受け付けておりませんのでご注意ください。

2．申請方法

  1. 来院して手続き（平日 9：00～16：45）
    会計横の文書窓口にてカルテ開示希望とお伝えください。
    ※土日祝日については受け付けておりません。
  2. 郵送による手続き
    郵送にて申請される場合は、診療録等開示申請書をダウンロードし必要事項をご記入ください。必要書類を同封し、診療情報管理室宛てに郵送してください。
    ダウンロードが難しい場合、当院からご自宅へ申請書を郵送することも可能です。その場合はお電話にてご連絡ください。

3．申請時に必要なもの

申請者 必要なもの
患者本人（15歳以上） ・公的な身分証明書
・印鑑（朱肉使用）
法定代理人 患者が15歳未満の親権者
※18歳未満の親権者も申請いただけます。		 ・申請者の公的な身分証明書
・印鑑（朱肉使用）
・患者との関係が分かる公的な書類
（戸籍謄本等：患者の名前、生年月日、申請者と患者の関係性が確認できるもの）
親族以外
（成年後見人等）		 ・申請者の公的な身分証明書
・印鑑（朱肉使用）
・患者を確認できる書類 （患者の名前、生年月日が確認できるもの）
・法定代理人の資格を証明する書類（戸籍謄本等）
遺族 ・申請者の公的な身分証明書
・印鑑（朱肉使用）
・患者との関係が分かる公的な書類
（戸籍謄本等：患者の名前、生年月日、申請者と患者の関係性が確認できる、死亡が確認できるもの）
任意代理人（弁護士等） ・申請者の公的な身分証明書
・診療録等開示依頼文書
・患者からの委任状（3か月以内に取得した原本）
※患者本人に直接委任内容の確認をいたしますので連絡可能な電話番号の記載をお願いします。

※公的な身分証は1部コピーさせていただきます。コピーは本目的以外には使用いたしません。
※患者本人の判断能力や身体能力のため委任状の作成が困難な場合は、患者本人の状態を確認できる診断書などを提出していただきます。

公的機関の身分証明書（本人確認） 運転免許証・パスポート・マイナンバーカードなど
続柄の確認できる書類 ・住民票
・戸籍謄本（戸籍全部事項証明書）
・除籍謄本（除籍全部事項証明書）
・改正原戸籍謄本
※３か月以内に取得した原本

4. 開示に関する費用（金額はすべて10％の消費税を含んでおります。）

開示（閲覧）手数料 3,300円/１回
コピー代（モノクロ） 22円/1枚
コピー代（カラー） 110円/1枚
画像代（CD-R） 2,200円/1枚
送付手数料（レターパックプラス使用）
厚さ3㎝を超えた場合は、着払いの宅配便となります。		 660円

（R7.7月現在）

申請から３か月を超えた場合は再申請が必要です。
対象期間や画像の枚数によって、ご請求金額は変わります。印刷後にお知らせいたします。
※PDFや電子媒体での対応は行っておりません。
※当院宛てに他院より提供された診療記録については開示対象外です。
※カルテ開示費用請求後のキャンセルはできません。発行費用等は全額申請者負担とさせていただきます。

5. 開示結果通知

申請書受理後、約2週間以内（申請時期によっては前後する場合があります。）に開示・閲覧可能か不可能かの連絡をいたします。

なお、第三者の不利益となるおそれがあるときや患者本人の心身の状況を著しく損なうおそれがある場合は、全部又は一部を開示できない場合があります。また、遺族に対する診療情報の提供にあたっても、患者本人の生前の意思、名誉等を尊重し、全部又は一部を開示できない場合があります。非開示の場合は文書にてお知らせいたします。

6. 開示請求及びお問い合わせ窓口

医療法人徳洲会　福岡徳洲会病院　診療情報管理室
代表：092-573-6622　（内線：1429、1430）

申請用紙等はダウンロードしてご利用ください。

【お断り】保険会社や調査会社等からの申請は、一切受け付けておりません。