カルテ開示手続きについて

1. 申請者（開示請求ができる方）

  • 患者本人（未成年者でも15歳以上であれば申請可）
  • 法定代理人（未成年者の親権者、成年後見人等）
  • 遺族（配偶者、子、父母およびこれに準ずる者）
  • 任意代理人（患者本人から代理権を与えられた者）

2．申請方法

  1. 来院して手続き（平日 9：00～16：45）
  2. 郵送による手続き（事前に電話にてご連絡ください。）
    郵送にて申請される場合は、診療録等開示申請書に必要事項を記入し、必要書類を同封してください。

3．申請時に必要なもの

申請者 必要なもの
患者本人（15歳以上） 公的な身分証明書
印鑑（朱肉使用）
法定代理人 患者が15歳未満の親権者 申請者の公的な身分証明書
印鑑（朱肉使用）
患者との関係が分かる公的な書類
親族以外（成年後見人など） 患者を確認できる書類の写し
印鑑（朱肉使用）
法定代理人の資格を証明する書類（戸籍謄本等）
法定代理人本人の確認ができる書類（運転免許証等）
遺族 患者の名前で取得した戸籍謄本（患者の死亡が確認できるもの）
患者との関係が分かる公的な書類
申請者の公的な身分証明書
印鑑（朱肉使用）
任意代理人（弁護士等） 診療録等開示依頼文書
代理人の公的な身分証明書
患者からの委任状（3か月以内に取得した原本）
※患者本人に直接委任内容の確認をいたしますので連絡可能な電話番号の記載をお願いします。

※患者本人の判断能力や身体能力のため委任状の作成が困難な場合は、患者本人の状態を確認できる診断書などを提出していただきます。

公的機関の身分証明書（本人確認） 運転免許証・健康保険証・パスポート・マイナンバーカードなど
続柄の確認できる書類 住民票・戸籍謄本（３か月以内に取得）

注意！「国民健康保険証」「社会保険証」「後期高齢者医療被保険者証」などのコピーは、申請者ご自身で 「記号」「番号」「被保険者番号」が見えないよう、黒く塗りつぶすなどの加工をお願いします。

【お断り】保険会社や調査会社等からの申請は、一切受け付けておりません。

4. 開示に関する費用（金額はすべて10％の消費税を含んでおります。）

開示（閲覧）手数料 3,300円/１回
コピー代（モノクロ） 22円/1枚
コピー代（カラー） 110円/1枚
画像代（CD-R） 2,200円/1枚
送料（厚さ3㎝かつ4Kgまで）
厚さ3㎝を超えた場合は、着払いの宅配便となります。		 550円

申請から３か月を超えた場合は再申請が必要です。
対象期間や画像の枚数によって、ご請求金額は変わります。印刷後にお知らせいたします。
※PDFや電子媒体での対応は行っておりません。

5. 開示結果通知

申請書受理後、約2週間以内に開示・閲覧可能か不可能かの連絡を致します。

なお、第三者の不利益となるおそれがあるときや患者本人の心身の状況を著しく損なうおそれがある場合は、全部又は一部を開示できない場合があります。また、遺族に対する診療情報の提供にあたっても、患者本人の生前の意思、名誉等を尊重し、全部又は一部を開示できない場合があります。非開示の場合は文書にてお知らせいたします。

6. 開示請求及びお問い合わせ窓口

医療法人徳洲会　福岡徳洲会病院　診療情報管理室
代表：092-573-6622　（内線：1429、1430）

申請用紙と記録種類はダウンロードしてご利用ください。