文書（診断書・証明書等）お申し込み

受付時間

• 文書申込　原則　平日　8：30～20：00、土日祝日　8：30～12：00
• 文書受取　原則　平日　8：30～20：00、土日祝日　8：30～12：00

受付場所

• 外来通院中／退院後の方 ⇒ 1階⑥診断書受付窓口
• 入院中の方 ⇒ 各病棟のスタッフステーション

※ICUに入院中の方は1階⑥診断書受付窓口でお申し込みください。お電話でのお申し込みは出来かねます。ご了承下さい。郵送でのお申し込みを希望される場合はこちらをご確認ください。

申込みに必要な物

1. 文書の用紙

   文書の提出先に所定の用紙があるかご確認ください。保険会社の診断書は所定の用紙がございますので保険会社へご確認ください。所定の用紙が無い場合は当院所定の用紙に記入いたします。

2. 文書申込用紙 ダウンロード(PDF形式)
3. 委任状 ダウンロード(PDF形式)

   患者ご本人様以外の方（ご家族を含む）がお申し込みされる場合は必要です。ただし、患者様が中学生以下で保護者の方がお申し込みの場合は不要となります。

4. 身分証（免許証・保険証等）

郵送での申込みを希望される場合

下記1～5を現金書留でお送りください。

1. 文書用紙（所定の用紙が無い場合は不要です）
2. 文書料金
3. 切手貼付の返信用封筒
4. 必要事項（患者様のお名前／生年月日／住所／電話番号／証明期間／診療科名／担当医師名）を記入したもの又は文書申込用紙
5. 身分証（免許証・保険証等）コピー

※代理の方がお申し込みされる場合は委任状が必要です。詳しくは電話にてお問い合わせください。

郵送宛先

〒816-0864 福岡県春日市須玖北4丁目5番地　福岡徳洲会病院　医事課文書係

受取り時に必要なもの

1. 文書申込用紙控え（※申し込みをされた際にお渡しいたします。）
2. 委任状

   患者ご本人様以外の方（ご家族を含む）がお申し込みされる場合は必要です。ただし、患者様が中学生以下で保護者の方がお申し込みの場合は不要となります。

3. 身分証（免許証・保険証等）
4. 文書料金

文書料金

（R1.10月）

ご不明な点がございましたら、1階⑥診断書受付窓口または、電話にてお問い合わせください。

その他

紹介状、身体障害者診断書、障害年金診断書、後遺症診断書などは、お申し込み前に担当医師へご相談ください。事前に受診や測定が必要になる場合がございます。